今治の内科｜糖尿病・睡眠時無呼吸症候群・いびき外来・禁煙外来に対応。土曜日も診療しています。

「きちんと薬を飲んでいるのに、血圧が下がりきらない」――これには必ず理由があります。測り方、塩分、薬の組み合わせ、隠れた二次性高血圧、ストレス、そして実は医師側の「下げそびれ」まで。この記事は、JSH2025の第11章にもとづき、コントロール不良の高血圧の要因と対策を一つずつほどき、患者さんと医師の会話例、さらに「チーム医療で本当に血圧は下がるのか（CQ15）」をフォレストプロット（メタ解析の図）まで再現して、専門医の視点で解説します。ネット上ではあまり語られない、いちばん大事な「なぜ下がらないか」の話です。

🩺 「コントロール不良の高血圧」とは ― まず定義から

結論から言うと、生活習慣を整え、適切で十分な降圧薬を使っても降圧目標に達しないとき、コントロール不良の高血圧と考えます（JSH2025 POINT 11a）。大事なのは「薬が足りない」と決めつける前に、個別の要因を一つずつ点検することです。なお、サイアザイド系利尿薬を含む作用の異なる3剤を十分量使っても目標に届かないものは「治療抵抗性高血圧」とよび、本章の対策を尽くしてもなお不良なら、別途その評価に進みます。

要因は大きく7つに整理できる

JSH2025は、コントロール不良の要因と対策を一覧表（表11-1）にまとめています。要因は「不適切な血圧評価／不適切な生活習慣／QOL・ADLの低下／服薬アドヒアランスの低下／不適切な薬物療法／二次性高血圧の存在／患者とのコミュニケーション」の大きく7つ。下の表をスマホで横にスクロールしてご覧ください。「自分はどこに当てはまりそうか」を探す地図として使えます。

出典：JSH2025 第11章「1. 要因」・表11-1（コントロール不良の高血圧の要因と対策）

🏠 落とし穴①② ― 「正しく測る」と「飲み続ける」

コントロール不良かどうかを判断する前に、まず確認すべきは測り方です。診察室だけでなく、再現性に優れる家庭血圧を正確に測り記録できているかが出発点になります。

正しく測れていますか

適切な大きさのカフ（腕帯）を正しい位置に巻き、座位・排尿後に測れているか。自己判断で測定回数を増やしたり、低い値だけを選んで記録したりしていないか――こうした「測定のクセ」があると報告されています。診察室血圧と家庭血圧の差が大きいときは、血圧管理アプリの活用、通信機能でのデータ記録、血圧計本体に残るデータの確認が役立ちます。可能であればABPM（24時間自由行動下血圧測定）で、夜間や早朝を含めた一日を通した血圧を見ます。家庭でもクリニックでも、まず「数字の信頼性」を整えることが、遠回りに見えていちばんの近道です。

薬を「飲み続ける」工夫

測定の次に確認するのが服薬アドヒアランス（きちんと飲めているか）です。治療抵抗性の高血圧では、23～65%でアドヒアランスが不良だったと報告されています。飲み忘れや中断の理由は、薬剤に関する知識不足、副作用への不安、複雑な服薬スケジュール、経済的負担、生活リズムの乱れなどさまざま。対策は、①服薬回数の単純化（1日1回の配合剤など）、②一包化・お薬カレンダー、③副作用の適切な管理、④スマートフォンの服薬リマインダー、⑤ご家族の協力――を生活スタイルに合わせて組み合わせることです。叱るのではなく、続けやすい形に「設計し直す」イメージです（薬の種類ややめどきは第8章：高血圧の薬もご参照ください）。

⚖️ 落とし穴③ ― QOLを下げない降圧

結論として、血圧を下げることでかえって生活の質（QOL）が落ちては本末転倒です。QOLが低いとコントロール不良になりやすい傾向が確認されており、降圧薬を始めた直後に出やすいめまい・ふらつき・動悸・倦怠感・下腿のむくみなどは、メタ解析でもQOL低下に寄与すると観察されています。とくに高齢者では、降圧治療を始める前にCGA（高齢者総合機能評価）で認知機能やフレイル・サルコペニアを評価し、下げる速度やタイミングを個別に調整することがすすめられます。「数字を下げる」と「元気に暮らす」を両立させるのが、現実的な降圧のゴールです。

🗣️ 落とし穴④ ― コンプライアンスからコンコーダンスへ

高血圧治療の成功には、医師と患者さんの良好な関係が欠かせません。「医師の指示にどれだけ従うか（コンプライアンス）」から、対等に話し合って一緒に決める「コンコーダンス」へ――この考え方のシフトが鍵になります。具体的には、①患者さんの話をよく聴き共感的に接する、②専門用語を避ける、③価値観や生活背景を尊重する、④選択肢を示して一緒に選ぶ、⑤疑問や不安に丁寧に答える、⑥定期的に経過を共有する、の6点が大切とされています。

言葉で説明すると硬いので、当院でよくある二つの場面を、ちょっと拝借した動物たちに演じてもらいました。

🐕 落とし穴⑤ ― 実は「下げそびれ」は医師側にも起こる（臨床イナーシャ）

正直にお伝えします。血圧が下がりきらない原因は、患者さんだけにあるのではありません。医師側の「下げそびれ」＝臨床イナーシャ（clinical inertia、臨床的な慣性・惰性）も、血圧コントロール率の低さに大きく寄与していることが知られています。高血圧は自覚症状が乏しく、患者さんから「薬を強めて」と言われることは少ないため、医師が適時に判断して動くことが求められます。

臨床イナーシャには2種類あります。診断的イナーシャ（コントロール不良や二次性高血圧の診断をためらう・先延ばしにする）と、治療的イナーシャ（目標を超える血圧なのに、薬の開始・増量・追加をためらう）です。オランダの研究では、降圧薬1～2剤で治療中のコントロール不良患者のうち87%が治療的イナーシャの状態だったと報告され、SPRINT試験でも50.8%、わが国の後ろ向き研究でも約40%の患者が治療的イナーシャの状態であることが示唆されています。判定方法の違いで割合は変わりますが、「多くの患者で起きている」ことは確かです。

背景には、降圧薬を併用していない、ガイドラインを十分に活用できていない、診察時間が限られる、測った血圧が患者さんの実際の血圧を映していない（白衣現象と片づけてしまう）といった事情があります。実際、コントロール不良の患者さんでは半数～3分の2が単剤治療のままで、3年間の治療後に併用へ移行したのはわずか36%という報告もあります。だからこそ私たち医師は、「自分が下げそびれていないか」を日々ふり返る必要があります。

この3つを組み合わせた心疾患予防戦略（MAP）が、血圧コントロールの改善と臨床イナーシャの軽減に寄与すると報告されています。なお、臨床イナーシャが起きているときは、血圧だけでなくコレステロールや血糖など、ほかの脳心血管病リスクも同じように下げそびれている可能性があります。高血圧の見直しは、生活習慣病全体を点検するよい機会です。

出典：JSH2025 第11章「2-5）臨床イナーシャ」（診断的／治療的イナーシャ、MAP戦略ほか）

🏃 落とし穴⑥⑦ ― 運動療法と心理的アプローチ

結論として、コントロール不良の方でも軽強度の運動は血圧管理に役立つと考えられています。治療抵抗性の高血圧を対象とした研究では、最大心拍数の50%程度の軽い有酸素運動（トレッドミルや散歩）でも有効性が示され、週3回・12週間の軽強度有酸素運動プログラムでは、ABPMで評価した昼間の平均血圧が収縮期で約21mmHg、拡張期で約11mmHg、夜間も収縮期15mmHg・拡張期8mmHg低下したと報告されています（いずれも小規模研究で、今後の検証が期待される分野です）。運動を始める前に、全身の脳心血管病リスクを評価し、安全に運動できるか確認することが前提です（生活習慣の詳細は第7章：生活習慣をご参照ください）。

もう一つが心理的アプローチです。薬や高血圧そのものへの不安、ストレスは血圧や心血管リスクを上げる可能性が指摘されています。抗不安薬は有効でも副作用・依存の問題から長期使用は勧められないため、薬を使わない方法として、ストレスを和らげるアプローチに関心がもたれています。ストレスが減ることで、血圧の低下だけでなく、病気の受け入れや生活習慣・服薬アドヒアランスの改善にもつながる可能性があります。

⚡ 一過性の血圧上昇への対応 ― ニフェジピン舌下は「禁忌」

とても大切な注意点です。進行性の臓器障害をともなわない一過性の血圧上昇は、褐色細胞腫を除いて緊急に下げる対象にはなりません（JSH2025 POINT 11b）。痛みや尿閉など原因があれば取り除き、安静のみで血圧が下がることも多いと報告されています。30分以上の安静でも収縮期血圧が180mmHgを超える場合は降圧薬の使用を考慮してもよいですが、ただちに正常化する必要はなく、160/100mmHg程度を目安に、過剰な降圧を避けます。

なお、過換気やパニック発作、偽性褐色細胞腫などでは、頻脈や動悸をともなう発作性の血圧上昇がみられます。これらは精神的要因の関与が大きく、降圧薬だけでコントロールするのは難しいことも多いため、必要に応じて抗不安薬・抗うつ薬の併用や、心理療法・行動療法などメンタルヘルスケアの専門医と連携した診療を考慮します。

出典：JSH2025 第11章 POINT 11b・「3. 一過性の血圧上昇」

🤝 チーム医療は血圧管理を良くする（CQ15）

結論として、61試験・64,857例のメタ解析で、チーム医療はコントロール不良の患者を27%減らす（相対リスク0.73［95%信頼区間0.68～0.79］）ことが示され、JSH2025はチーム医療を強く推奨しています。血圧は、医師ひとりで抱えるより、看護師・薬剤師・管理栄養士・保健師などが協力して支えるほうが、しっかり下がるのです。

このメタ解析では、チーム医療により診察室の収縮期血圧が－6.31mmHg（95%CI －7.71～－4.90）、拡張期血圧が－3.11mmHg（－3.94～－2.28）有意に低下。ABPMで評価した8試験でも収縮期－8.11mmHg（－10.96～－5.27）と、さらに大きく下がりました。介入期間で分けても、6ヵ月以下・6～12ヵ月・1年超のいずれでも有意に低下しており、長期にわたり安定した降圧効果が確認されています。

「誰が中心か」よりも「チームで支えるか」

興味深いのは、チームの中心となる職種を問わず降圧効果が認められた点です。下のグラフは、主導した職種別に、収縮期血圧がどれだけ下がったか（mmHgとその95%信頼区間）を示したものです。薬剤師主導・看護師主導は、医師主導に劣ることなく血圧を下げています。

出典：JSH2025 第11章 CQ15・表CQ15-1（文献1166より）。CHW＝コミュニティヘルスワーカー（地域住民が主体の担当者）。「その他」は管理栄養士主導2件・主導職種が明記されないチーム医療5件。CHWは信頼区間が0をまたぐため有意差なし（P＝0.05）。

高血圧は多因子性の病気で、生活習慣の改善・薬物療法の最適化・心理的サポートなど、多方面の介入が必要です。だからこそ、医師だけでなく看護師・薬剤師・管理栄養士・保健師などが連携する多職種連携が力を発揮します。当院でも、減塩指導や服薬の工夫、検査値の確認などを、スタッフ全体で支える体制を大切にしています。

🎓 専門医・専門スタッフにかかる意味（Q8・Q9）

結論として、高血圧の専門的な研修を修了した医師・スタッフによる管理は、血圧の達成率が高い傾向が複数の報告で示されています。専門医は、診察室血圧・家庭血圧・ABPMそれぞれの特性を理解し、臓器障害や合併症をふまえて適切な薬を選ぶ訓練を受けているためです。

たとえば米国のPenn Hypertension Programでは、2～3剤でも不良だった158例が、降圧薬を増やさずに149/87→129/78mmHgへ改善しました。ロンドンの高血圧専門クリニックに紹介された122例でも、149/92→140/86mmHgに下がり、目標達成率が35%→53%へ改善しています。アジア15施設の家庭血圧調査（Asia BP@Home）では、朝の収縮期血圧135mmHg未満の患者が68.2%と比較的良好でした。

わが国でも、日本医師会のデータベース事業（J-DOME）で、一般医に比べ専門医では家庭血圧測定率が約7割（一般医は約2割）と高く、推定食塩摂取量も少なめ（専門医症例8.6±2.5g、一般医症例9.3±3.3g）でした。沖縄県の1,469例の検討では、専門医の治療を受ける患者で減塩・野菜摂取の意識が高く、降圧目標の達成率は56.7%と、非専門医の46.1%より有意に高率だったと報告されています。

米国CDCの高血圧管理プログラム（HMP）では、約半年後の血圧管理達成率がプログラム導入前の1.21倍に。薬剤師による専門的な血圧管理指導では心疾患の発生が減り、一人あたり約1万ドルの医療コスト削減も報告されています。わが国でも、2015年に循環器病予防療養指導士の制度が始まり、生活習慣病の最新知識と支援技術を学んだ専門職が育っています。正確な血圧測定にもとづく評価と質の高い指導が、患者さんの満足度と理解度を高め、結果として血圧管理を改善すると考えられます。

出典：JSH2025 第11章 Q8・Q9（Penn Hypertension Program・Asia BP@Home・J-DOME・沖縄県調査・CDC HMPほか）

🧭 まとめ ― 「下がらない」には理由があり、必ず手がある

血圧が下がりきらないとき、原因は一つではありません。測り方・生活習慣・QOL・服薬の続けやすさ・薬の選び方・隠れた二次性高血圧・コミュニケーション――この7つを一つずつ点検すれば、たいていどこかに「伸びしろ」が見つかります。そして、私たち医師の「下げそびれ（臨床イナーシャ）」にも目を向けること、看護師・薬剤師・管理栄養士とチームで支えることが、コントロール改善の近道です。大切なのは、患者さんと医師が同じ側に立って一緒に作戦を立てること。自己判断で薬を増減せず、気になることはどうか遠慮なくご相談ください。

❓ よくある質問

Q. きちんと薬を飲んでいるのに、血圧が下がりません。なぜ？

原因は一つではありません。測り方、塩分のとり過ぎ、薬の飲み合わせ（痛み止めや甘草など）、隠れた二次性高血圧（睡眠時無呼吸など）、ストレスなど、複数が重なっていることが多いです。表11-1のように要因を一つずつ点検します。自己判断で薬を増減せず、主治医にご相談ください。

Q. 家で測ると高いのに、病院だと正常です（またはその逆）。どうすれば？

前者は「仮面高血圧」、後者は「白衣高血圧」とよばれます。どちらも家庭血圧の正確な記録が出発点で、必要に応じてABPM（24時間自由行動下血圧測定）で一日の血圧を確認します。低い値だけを選んで記録しないこと、座位・排尿後に測ることも大切です。

Q. 血圧が急に上がったら、ニフェジピンを舌下に入れてよいですか？

いいえ。短時間作用型の降圧薬の舌下投与は、急激な降圧で脳や心臓の虚血を起こすおそれがあり禁忌とされています。進行性の臓器障害がなければ、まずは安静と原因の確認が基本です。手持ちの薬を自己判断で追加・変更しないでください。心配なときはご連絡を。

Q. 専門医にかかると、何か違いますか？

報告では、専門的研修を受けた医師・スタッフのもとで家庭血圧重視・減塩指導・適切な薬剤選択が行われ、達成率が高い傾向（沖縄県の調査で56.7% 対 46.1%）が示されています。当院は総合内科専門医として、エビデンスにもとづく高血圧管理を心がけています。ただし最終的な治療は、お一人おひとりの病態に合わせて決めていきます。